FORMULARZ DLA SZKOŁY PODSTAWOWEJ

Formularz Zapisu – Polska Szkoła Bridgeport 2026/2027

Szkoła Kultury i Języka Polskiego
im. św. Jana Pawła II w Bridgeport, CT

Parafia św. Michała Archanioła · 310 Pulaski St, Bridgeport, CT · Rok Szkolny 2026/2027

Formularz dla Szkoły Podstawowej

Dane uczniów / Student Information

Wypełnij dla każdego zapisywanego dziecka · Fill in for each child being enrolled

Uczeń 1 / Student 1 *

Imię i nazwisko / First and Last Name *

Data urodzenia / Date of Birth *

Nowy student? / New Student? *

Miejsce urodzenia (kraj, miasto, stan) / Place of Birth (Country, city, state)*

Alergie, choroby przewlekłe, specjalne potrzeby edukacyjne / Allergies, chronic illnesses, special educational needs

Uczeń 2 / Student 2 (opcjonalnie / optional) ▸

Imię i nazwisko / First and Last Name *

Data urodzenia / Date of Birth *

Nowy student? / New Student? *

Miejsce urodzenia (kraj, miasto, stan) / Place of Birth (Country, city, state)*

Alergie, choroby przewlekłe, specjalne potrzeby edukacyjne / Allergies, chronic illnesses, special educational needs

Uczeń 3 / Student 3 (opcjonalnie / optional) ▸

Imię i nazwisko / First and Last Name *

Data urodzenia / Date of Birth *

Nowy student? / New Student? *

Miejsce urodzenia (kraj, miasto, stan) / Place of Birth (Country, city, state)*

Alergie, choroby przewlekłe, specjalne potrzeby edukacyjne / Allergies, chronic illnesses, special educational needs

Uczeń 4 / Student 4 (opcjonalnie / optional) ▸

Imię i nazwisko / First and Last Name *

Data urodzenia / Date of Birth *

Nowy student? / New Student? *

Miejsce urodzenia (kraj, miasto, stan) / Place of Birth (Country, city, state)*

Alergie, choroby przewlekłe, specjalne potrzeby edukacyjne / Allergies, chronic illnesses, special educational needs

DANE RODZICÓW LUB OPIEKUNA PRAWNEGO (Parent or Legal Guardian Information)

Nazwisko, imię matki/Opiekuna prawnego (Mother’s last, first name / Legal Guardian) *

Nazwisko, imię ojca/Opiekuna prawnego (Father's last, first name / Legal Guardian)

Dziecko mieszka z / Child lives with *

Adres zamieszkania, ulica, nr domu / Street Address *

Miasto, stan, kod / City, State, Zip *

Tel. kontaktowy / Phone *

Email *

Osoby uprawnione do odbioru / Authorized Pickup

Osoby upoważnione do odebrania dziecka w razie nieobecności rodziców / Authorized persons to pick up the child in case of parental absence

Imię i nazwisko osoby 1 / Name and surname of person 1 *

Telefon / Phone *

Pokrewieństwo / Relationship to the child *

Imię i nazwisko osoby 2 / Name and surname of person 2

Telefon / Phone

Pokrewieństwo / Relationship

Opłaty za szkołę / Tuition

Uczniowie / Students	Rocznie / Yearly	I rata (do 10.15) / First half before (10.15)	II rata (do 01.15) / Second half before (01.15)
1 uczeń / student	$500	$250	$250
2 uczniów / students	$720	$360	$360
3 uczniów / students	$900	$450	$450
4 uczniów / students	$1100	$550	$550

Opóźnienie w płatności: kara $50 za każdy miesiąc zwłoki · Late payment fee: $50/month

Czek wystawiać na: St Michael the Archangel Church
Payment by check made out to: St Michael the Archangel Church

Wolontariat / Volunteer Hours

Każda rodzina zobowiązana jest do odpracowania 6 godzin wolontariatu na rzecz Polskiej Szkoły i 3 sobotnie dyżury w czasie zajęć szkoły
Every family is required to complete 6 volunteer hours for the Polish School and 3 Saturday shifts during school hours

Rodziny, które nie odpracują godzin lub nie uregulują czesnego za szkołę, ich dzieci nie będą mogły kontynuować nauki w nowym roku szkolnym.
Families that do not complete their required volunteer hours and/or do not pay by the set deadline will not be able to register their child for the following school year.
Możliwość odpracowania godzin / Way to complete volunteer hours:
1 h - ciasto na Jasełka / cake for Christmas Play; 1 h - dekoracja lub sprzątanie na Jasełka / decoration or cleaning for Christmas Play; 1 h - appetizer na Sylwester / appetizer for New Year's Eve; 1 h - dekoracja na Sylwester / decoration for New Year's Eve; 1 h - sprzątanie po Sylwestrze / cleaning after New Year's Eve; 1 h - appetizer na Biesiadę / appetizer for Feast.
Jeżeli rodzice nie mają możliwości odpracowania godzin, istnieje możliwość zapłaty $25 za każdą nieodpracowaną godzinę ($25 × 6 = $150).
If a parent isn't able to complete their required volunteer hours, there is a payment option of $25 per volunteer hour ($25 × 6 = $150).
Wszelkie zobowiązania należy uregulować u skarbnika szkoły.
All payments should be done with the school treasurer.

Opcja 1 — Pełny wolontariat / Option 1 — Full volunteer
Zobowiązuję się do przepracowania 6 godzin wolontariatu oraz 3 dyżurów sobotnich
I commit to completing all 6 volunteer hours and 3 Saturday shifts

Opcja 2 — Pełna opłata / Option 2 — Full payment
Wybieram opcję płatną: $25 × 6 godz. = $150 oraz opłata za 3 dyżury sobotnie
I choose the full payment option: $25 × 6 hours = $150 and a fee for 3 Saturday shifts

Opcja 3 — Mieszana / Option 3 — Mixed
Część godzin odpracuję, za pozostałe zapłacę — szczegóły do uzgodnienia ze szkołą
I will complete part of the hours and pay for the remainder — details to be discussed with the school

Dane medyczne / Emergency Information

Wypełnij wyłącznie w celu właściwego leczenia dziecka w nagłych wypadkach, podczas nieobecności rodziców / opiekunów.
Please complete for the purpose of proper medical treatment of the child in emergency situations during the absence of parents / guardians.

★ Zgoda na leczenie wymagana · Medical consent required

Lekarz rodzinny / Family Physician *

Telefon do lekarza / Physician Phone *

Ubezpieczenie medyczne dziecka / Child's Medical Insurance Information *

Awaryjny kontakt – imię i nazwisko / Emergency Contact – First and Last Name *

Telefon / Phone *

Pokrewieństwo z dzieckiem / Relationship to child *

Szkoła ma moje zezwolenie, w nagłych wypadkach, kiedy nie można się skontaktować ze mną, aby moje dziecko mogło być przewiezione do najbliższego ośrodka medycznego. Personel i zakład medyczny ma moje upoważnienie do zapewnienia właściwego leczenia. Rodzice zgadzają się na poniesienie całkowitej finansowej odpowiedzialności za wszelkie koszty i opłaty związane z zaistnieniem sytuacji wymagającej natychmiastowej pomocy medycznej dla mojego dziecka.

The school has my permission, in an emergency when I cannot be contacted, to take my child to the nearest medical facility, and the facility and its medical staff have my permission to provide treatment that a physician deems necessary for the well-being of my child. Parent/Guardian agrees to assume financial responsibility for all expenses incurred in any emergency requiring medical attention.

Przeczytałem/am i udzielam zgody na pomoc medyczną w nagłych przypadkach · I have read and authorize emergency medical treatment

Oświadczenia i zgody / Consent Form

Rozwiń każdy punkt, przeczytaj treść, a następnie zaznacz potwierdzenie · Expand each item, read the text, then check to confirm

Podpis rodzica / opiekuna · Parent / Guardian Signature

Imię i nazwisko / Full Name *

Data / Date *

Zatwierdź wszystkie 6 oświadczeń, aby odblokować formularz · Confirm all 6 consents to unlock the form

Formularz został wysłany!

Dziękujemy za rejestrację · Thank you for registering.
Szkoła skontaktuje się z Państwem wkrótce.